Sistema de conductos radicular en la raíz distal de primeros molares inferiores mediante diafanización

La raíz distal del primer molar inferior puede albergar en su interior sistemas de conductos de gran complejidad. La aparente sencillez radiográfica oculta la existencia de dos o más conductos, con numerosas comunicaciones entre ellos. La técnica de la diafanización o transparentización nos permite hacer las raíces transparentes. Acto seguido, inyectamos tinta en su interior y así podemos visualizar estas imágenes. La técnica utilizada es la descrita por Robertson en 1980, con la utilización de ácido nítrico al 5% durante varios días. Esperamos que os gusten. Saludos

Incisivo central oscurecido y calcificado

En este caso os mostramos un incisivo central que nos remiten para realizar el tratamiento de conductos porque le van a realizar un blanqueamiento interno. El paciente sufrió un golpe hace años y, a consecuencia de ello, ha sufrido una calcificación del 1/3 coronal del conducto, con el cambio de color asociado. 

Muchos libros (como por ejemplo la última edición del Vías de la Pulpa) recomiendan en estos casos realizar la apertura sin dique de goma para poder ver y palpar las eminencias radiculares conforme se intenta el acceso. Además, es conveniente, una vez que hemos profundizado lo suficiente, hacer radiografías que nos permitan comprobar si seguimos el camino correcto.

Para una mejor visualización de nuestro eje de entrada, recomendamos colocar una fresa fina (que suele quedar encajada, o se puede fijar con cera) y nos proporciona una visión más clara de la dirección. Es fundamental no hacer unicamente una radiografía ortorradial (pues sólo indica la posición en sentido mesio-distal) sino también una radiografía angulada.

En este caso se hizo una proyección distal, en la que podemos observar que la fresa sigue centrada con respecto al conducto. Pero si la imagen que hubiésemos obtenido de la fresa estuviese cerca del incisivo lateral, nos estaríamos desviando hacia palatino. Por contra, si la imagen de la fresa estuviese hacia el incisivo central, nos estaríamos desviando hacia vestibular. Puesto que el eje de entrada en los incisivos centrales superiores es por palatino, generalmente, en caso de desviarnos de la trayectoria correcta, el error suele ser que nos vamos hacia vestibular.

Una vez que conseguimos acceder a la luz del conducto, el tratamiento pierde su dificultad y se transforma en la una endoncia normal, pasando a la instrumentación, irrigación y obturación del mismo.

Esperamos que os sirva de ayuda!!! 

43 con gran pérdida ósea y conductos laterales

El canino inferior posee un sistema de conductos con una gran amplitud en sentido vestibulo-lingual. Aunque radiográficamente pueda parecer un único conducto sencillo, no debemos olvidar que su forma real es acintada, y una necrosis pulpar puede originar un pérdida ósea rápida y de grandes dimensiones. Éste es uno de esos casos.

Lo más importante aquí es dedicarle el tiempo necesario a la irrigación, para conseguir acceder a toda la extensión del complejo pulpar y a posibles accidentes anatómicos laterales. Al realizar la obturación comprobamos la existencia de un amplio conducto al final del tercio medio. La completa resolución de la lesión 10 meses después nos indica que nuestro tratamiento endodóntico, realizado en una sola sesión, ha sido satisfactorio.

37 con doble curvatura en raíz Mesial

No es raro que nos tengamos que enfrentar a la mesial de un segundo molar inferior que aparentemente era sencilla, y después cuesta mucho esfuerzo alcanzar la longitud de trabajo. Este es un caso típico. Nos enfrentamos a una raíz mesial con ligera doble curvatura que nos va a dificultar la permeabilización del tercio apical y aumenta el riesgo de fracturar un instrumento o de alterar la anatomía original. Por ello, su instrumentación debe ir precedida de un correcto preensachamiento coronal, seguido de la utilización de limas finas y flexibles.

En este caso se optó por Protaper S1 para el tercio coronal, seguido de Pathfile tras la determinación de la LT. MTwo 15 y 20 fueron las limas que realizaron la instrumentación del conducto y Profile 25.04 para la estandarización apical. Irrigación con Hipoclorito Sódico durante todo el procedimiento y activación con Endoactivator. Obturación con B&L usando puntas de conicidad .04.

Necrosis pulpar en 37 por ... ¿apretamiento?

En esta ocasión os presentamos un caso en el que todo hacía sospechar una fisura. Paciente joven, varón, que pasaba muchas horas en el gimnasio, y en la Rx de aleta de mordida observamos una extraña imagen en la furca. Hacemos una Rx periapical, pruebas de vitalidad y percusión, y diagnosticamos una necrosis pulpar con periodontitis apical crónica.

Le explicamos al paciente que es muy extraño que por trauma oclusal se pueda desencadenar una necrosis pulpar y que la pieza podría estar fisurada. El paciente optó por intentar mantener la pieza, conociendo el mal pronóstico que podía tener.

Una vez anestesiado, el sondaje era totalmente normal y durante el tratamiento no observamos ningún tipo de fisura.

Un año después, podemos observar que la pérdida ósea se ha recuperado completamente y el paciente está asintomático,  dejando a relucir que probablemente la causa de la necrosis pulpar sí fuese un intenso apretamiento. Ahora el paciente usa una férula de relajación tanto para dormir, como cuando va al gimnasio.

Retratamiento de 26, a la búsqueda del ¿cuarto? conducto...

Comenzamos el retratamiento de este primer molar superior izquierdo con la clara convicción de que nos íbamos a encontrar escalones tanto en la raíz MV como en la DV. El hecho de ver una apertura estrecha y la dirección totalmente recta de la gutapercha existente en ambas raíces, así lo indicaba. La pieza se encontraba asintomática, pero le iban a cambiar la corona, llevándonos a la necesidad de mejorar, si fuese posible, el tratamiento previo.

Además, cómo no, también teníamos en mente la obligación de localizar el conducto MP, para poder solucionar la imagen radiolúcida que rodea la raíz MV. En esta ocasión, un cuidadoso examen de la cámara pulpar y mucha paciencia fueron necesarios hasta alcanzar la entrada del conducto omitido. La gran distancia de éste respecto al orificio de entrada del MV nos mantuvo algo desorientados. Sólo el confiar en el cambio de colores del suelo de la cámara pulpar, manteniendo intacto ese color gris y eliminando únicamente el color amarillento o blanquecino de la dentina esclerótica nos llevó al éxito.

Como sospechábamos, las raíces MV y DV también fueron complicadas. El conducto MV presentaba un escalón en 1/3 medio, que una vez sobrepasado, es más fácil de eliminar que el de la raíz DV, localizado casi en el tercio apical. Quizá esto último fue lo más complejo del caso. En ambas raíces, para sobrepasar y eliminar lo escalones, utilizamos limas Protaper manuales precurvadas.

Una vez alcanzada la LT, la preparación se terminó con Profile de diferentes conicidades y calibres apicales. La obturación se realizó con el sistema BL. El segundo molar superior, debido a su mal pronóstico restaurador, fue extraído y está siendo sustituido por un implante.

Biopulpectomía en 26, mesiales independientes y curvatura apical en DV

Siempre que nos enfrentamos al tratamiento de conductos de un primer molar superior, nuestra mente está pensando desde el primer momento en si encontraremos o no el cuarto conducto, y si seremos capaces de tratarlo de forma adecuada. Pero no debemos olvidarnos de la raíz DV, que en muchas ocasiones presenta una marcada y abrupta curvatura de su tercio apical, en ocasiones no visible radiográficamente. 

Presentamos el caso de un primer molar superior izquierdo, que había desarrollado una pulpitis irreversible tras una obturación cercana a la cavidad pulpar. La raíz mesial presenta dos conductos totalmente independientes y la raíz DV fue lo más complejo del caso. Varias limas del 08 y 10 perecieron para mantener la permeabilidad de dicho conducto durante su instrumentación. 

Los dos tercios coronales le instrumentaron con las S de Protaper. Después se manejó de forma manual el tercio apical y tras un glide path con lima 10, se utilizaron la 15 y 20 de Mtwo. La obturación con gutapercha Autofit del 06, onda contínua y sistema de inyección Obtura III. En el control realizado 14 meses después, la paciente se encuentra totalmente asintomática.

Absceso apical agudo, con drenaje a través del diente

Paciente sin antecedentes médicos de interés que acude a la consulta con mucho dolor e inflamación vestibular a nivel del 22. La vitalidad pulpar es negativa y no se realizan pruebas de percusión, pues sólo con una ligera presión digital, el dolor es intenso. El sondaje es fisiológico. Diagnosticamos el caso como un absceso apical agudo, originado por una necrosis pulpar. La paciente refiere un traumatismo en la zona años atrás.

En la primera sesión, nuestro principal objetivo es aliviar la sintomatología, así que procedemos a realizar la apertura cameral y, acto seguido, comienza a salir un exudado purulento que se mantiene unos minutos. Pasado ese tiempo, realizamos la instrumentación del sistema de conductos con las limas shaping de Protaper, seguido del sistema Profile para la instrumentación apical, hasta una lima 40.04. No conseguimos secar completamente el conducto y precedimos a la colocación de Hidróxido de Calcio en polvo, mezclado con suero fisiológico y empaquetado con un plugger de Buchanan.

Aunque hubiésemos podido secar el conducto completamente, somos partidarios de manejar este tipo de casos siempre en dos sesiones, con la colocación de una medicación intermedia.

Dos semanas después, la paciente acude totalmente asintomática, y podemos realizar la obturación con gutapercha termoplastificada. Empleamos el System B para la parte apical, tras calibrar una gutapercha Autofit, seguida de la inyección de gutapercha fluida con la pistola Obtura III. En esa misma cita se colocó también una restauración de composite en la cavidad de acceso. En la radiografía de control, tomada 10 meses después, podemos observar una curación de la periodontitis apical previa y la nueva formación de hueso.

Complejo caso de Reabsorción Interna publicado por Ruth Pérez en Científica Dental

       Se trata de un caso de reabsorción interna que ha llegado a perforar la raíz y a producir una comunicación supraósea con el ligamento periodontal. El abordaje del caso comenzó por un retratamiento ortógrado, sellando con gutapercha temoplastificada. A continuación se realizó una cirugía para sellar con composite la comunicación mencionada.

      Podéis encontrar toda la información del caso, y una estupenda actualización sobre todos los aspectos relativos a la reabsorción interna en el siguiente enlace de la revista Científica Dental:

http://www.coem.org.es/sites/default/files/publicaciones/CIENTIFICA_DENTAL/vol9num3/4Actualizac.pdf

          Esperamos que os guste y enhorabuena a la Dra. Ruth Pérez Alfayate por este estupendo caso.

Precioso de caso a Alberto Sierra publicado en Científica Dental

        Utilizamos esta entrada para felicitar a nuestro compañero Alberto Sierra, que acaba de publicar un precioso caso con una de las anatomías más complejas que hemos visto en un molar inferior. Se trata de una raíz distal de cuatro conductos, con diversas anastomosis entre ellas. Se parece a las diafanizaciones que podemos ver en algunos artículos in vitro o las reconstrucciones tridimensionales obtenidas con microCT, con la particularidad de que es un paciente real!!!

        Pocos compañeros tienen tantos casos de molares inferiores con anatomías complejas. Para obtener toda la información y radiografías sobre este caso, os dejamos el enlace a la revista Científica Dental del Colegio de Odontólogos de la Primer Región:

http://www.coem.org.es/sites/default/files/publicaciones/CIENTIFICA_DENTAL/vol9num3/fotoCliniDic2012.pdf

             Aprovechando esta radiografía, no podemos dejar pasar la oportunidad de recordar que cuando en un paciente nos encontramos algún tipo de anatomía compleja . . .  cuidado!!! es muy posible que otras piezas también escondan sorpresas. Y no tenemos más que mirar sus premolares para confirmarlo!!

             Esperamos que os guste, y no de dejéis de visitar su página web: www.endodonciamalaga.com